プライベート漢方サロン Bloom(ブルーム)
陰陽五行で体質を割り出し漢方をご提案
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あなたの感じているいろんな症状は、根本的な原因があります。
「症状」を体全体でみていくことで原因がわかってきます
症状翻訳家の渡邊からご返信いたします
遠方からご希望の方は動画でも対応しています
(LINE・Facebookメッセンジャー・Zoom)
下記にてご希望おしらせくださいませ
カウンセリング料1回50分
初回 5,000円(税別)
2回目以降 3,000円(税別)
別途漢方代金となります
お名前
様
メールアドレス
携帯電話番号
例)090-1234-5678
携帯お持ちでなければ自宅電話をお願いします。
生年月日
例)2017/12/15
選択
女性
男性
★ 和らげたい症状や病気をお聞かせください
感じられてる細かな症状なども複数あれば書かれてください。
和らげたい症状はいつ頃から感じられていますか?
○年△月ごろから
1 疲れやすさダルさ
疲れやすいです
そうでもないです
クリックで選択できます
2 身長
cm
3 体重
kg
4 便秘しやすい
はい
いいえ
クリックで選択できます
5 下痢しやすい
はい
いいえ
クリックで選択できます
6 夜中にトイレは何回起きますか?
0回
1回
2回以上
クリックで選択できます
7 トイレは近いですか?
近いです
普通だと思います
遠いです
クリックで選択できます
8 喉は乾きやすいですか?
渇きやすいです
そうでもないです
クリックで選択できます
9 冷たいものはよく飲みますか?
よく飲みます
あまり飲みません
ほとんど飲まないです
クリックで選択できます
10 頭痛を感じやすい
頭痛あります
頭痛ないです
11 立ちくらみを感じますか?
しやすいです
しないです
12 血圧はどれぐらいですか?
例)130/70 わからなければ空欄でいいです
13 寝つきはいかがですか?
寝つきが悪いです
すぐ寝れます
クリックで選択できます
14 寝てる間に目が覚めますか?
何度か起きます
起きません
クリックで選択できます
15 疲れ目はいかがですか?
疲れ目を感じています
感じていません
目の奥が痛い時があります
クリックで選択できます
16 耳鳴りはありますか?
ないです
右 耳鳴があります
左 耳鳴があります
両方耳鳴感じます
複数選択できます
17 めまいを感じる時はありますか?
ないです
起きてる時にめまいあります
横になっててもめまいがあります
複数選択できます
18 鼻水、くしゃみが出やすいですか?
ないです
水っぽい鼻水が多いです
黄色っぽい鼻水が多いです
くしゃみがよく出ます
複数選択できます
19 口内炎はできやすいですか?
できません
よくできます
たまにできます
クリックで選択できます
20 唇が渇きやすいですか?
感じません
渇きやすいです
クリックで選択できます
21 喉の違和感はありませんか?
ないです
詰まる感じや違和感あります
クリックで選択できます
22 咳き込みやすくないですか?
咳が出やすいです
咳は出ません
クリックで選択できます
23 肩こりありますか?
ありません
右肩が強いです
左肩が強いです
感じないけど凝ってると言われます
両肩こっています
クリックで選択できます
24 胃の痛み感じていますか?
胃痛ないです
胃痛時々あります
胃痛よくあります
クリックで選択できます
25 食べるのは早いですか?
早くないです
早いです
クリックで選択できます
26 手が冷えますか?
冷えません
冷えます
クリックで選択できます
27 足が冷えますか?
冷えません
冷えます
クリックで選択できます
28 むくみやすいですか?
むくみません
むくみやすいです
クリックで選択できます
29 足がツリやすいですか?
つりません
時々つります
つりやすいです
クリックで選択できます
30 爪が割れやすいですか?
割れません
割れやすいです
クリックで選択できます
31 腰が痛くないですか?
痛くないです
少し痛いです
いつも痛いです
クリックで選択できます
31 生理痛を感じていますか?(女性のみ)
生理痛はありません
生理痛を感じています
生理痛がとても強いです
クリックで選択できます
32 平熱を教えてください
例)36.5
33 体のどこかに痒みがありますか?
あれば「部位」を記入ください なければ空欄でいいです
34 お風呂は週に何回入りますか?
毎日浸かります
2日に1回浸かります
週に1〜2回浸かります
ほとんど浸かりません
クリックで選択できます
35 不調を感じやすい季節を教えてください
春
夏
秋
冬
梅雨
季節の変化は感じていません
複数選択できます
36 好きな味覚を教えてください
苦い
甘い
辛い
塩からい
酸っぱい
濃い味
薄味
脂っこい
特になし
複数選択できます
37 嫌いな味覚を教えてください
苦い
甘い
辛い
塩からい
酸っぱい
濃い味
薄味
脂っこい
特になし
複数選択できます
38 疲れた時に欲しくなる食べ物を教えてください
何種類でもあれば書かれてください
連絡手段のご希望はありますか?
メール
お電話
複数選択できます
ご紹介者さま
様 (ネットからの方は「ネット」とお願いします。)
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その他にお伝えして起きたいことやご希望の曜日や時間をあればお願いします
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