症状翻訳カウンセリングフォーム




カウンセリングフォーム

あなたの感じているいろんな症状は、根本的な原因があります。

「症状」を体全体でみていくことで原因がわかってきます
症状翻訳家の渡邊からご返信いたします

遠方からご希望の方は動画でも対応しています
（LINE・Facebookメッセンジャー・Zoom）
下記にてご希望おしらせくださいませ


カウンセリング料１回50分　
初回　　　　5,000円（税別）
２回目以降　3,000円（税別)
別途漢方代金となります
  • お名前

    様
  • メールアドレス
  • 携帯電話番号
    例）090-1234-5678
    携帯お持ちでなければ自宅電話をお願いします。
  • 生年月日
    例）2017/12/15
  • 選択
  • ★　和らげたい症状や病気をお聞かせください
    感じられてる細かな症状なども複数あれば書かれてください。
  • 和らげたい症状はいつ頃から感じられていますか？
    ○年△月ごろから
  • 1　疲れやすさダルさ
    クリックで選択できます
  • 2　身長
    cm
  • 3　体重
    kg
  • 4　便秘しやすい
    クリックで選択できます
  • 5　下痢しやすい
    クリックで選択できます
  • 6　夜中にトイレは何回起きますか？
    クリックで選択できます
  • 7　トイレは近いですか？
    クリックで選択できます
  • 8　喉は乾きやすいですか？
    クリックで選択できます
  • 9　冷たいものはよく飲みますか？
    クリックで選択できます
  • 10　頭痛を感じやすい
  • 11　立ちくらみを感じますか？
  • 12　血圧はどれぐらいですか？
    例）130/70　　わからなければ空欄でいいです
  • 13　寝つきはいかがですか？
    クリックで選択できます
  • 14　寝てる間に目が覚めますか？
    クリックで選択できます
  • 15　疲れ目はいかがですか？
    クリックで選択できます
  • 16　耳鳴りはありますか？
    複数選択できます
  • 17　めまいを感じる時はありますか？
    複数選択できます
  • 18　鼻水、くしゃみが出やすいですか？
    複数選択できます
  • 19　口内炎はできやすいですか？
    クリックで選択できます
  • 20　唇が渇きやすいですか？
    クリックで選択できます
  • 21　喉の違和感はありませんか？
    クリックで選択できます
  • 22　咳き込みやすくないですか？
    クリックで選択できます
  • 23　肩こりありますか？
    クリックで選択できます
  • 24　胃の痛み感じていますか？
    クリックで選択できます
  • 25　食べるのは早いですか？
    クリックで選択できます
  • 26　手が冷えますか？
    クリックで選択できます
  • 27　足が冷えますか？
    クリックで選択できます
  • 28　むくみやすいですか？
    クリックで選択できます
  • 29　足がツリやすいですか？
    クリックで選択できます
  • 30　爪が割れやすいですか？
    クリックで選択できます
  • 31　腰が痛くないですか？
    クリックで選択できます
  • 31　生理痛を感じていますか？（女性のみ）
    クリックで選択できます
  • 32　平熱を教えてください
    例）36.5
  • 33　体のどこかに痒みがありますか？
    あれば「部位」を記入ください　なければ空欄でいいです
  • 34　お風呂は週に何回入りますか？
    クリックで選択できます
  • 35　不調を感じやすい季節を教えてください
    複数選択できます
  • 36　好きな味覚を教えてください
    複数選択できます
  • 37　嫌いな味覚を教えてください
    複数選択できます
  • 38　疲れた時に欲しくなる食べ物を教えてください
    何種類でもあれば書かれてください
  • 連絡手段のご希望はありますか？
    複数選択できます
  • ご紹介者さま
    様　　（ネットからの方は「ネット」とお願いします。）
  • ご住所
    検索
  • ご希望カウンセリング手段
    複数選択可能ですが来れる方は「来店」でお願いします。
  • その他にお伝えして起きたいことやご希望の曜日や時間をあればお願いします
  • 症状を送信します